认证: 周滔 主任医师 南医三院 心内科
近2年来,年纪轻轻的李先生却一直被头部昏昏沉沉、不清醒的感觉所困扰。在情绪激动的时候,头昏的程度还会进一步加重。近日,李先生慕名来到南医三院心内科诊治,最终祛除了这块大“心病”,小小微创手术解决了患者的“头等”大事。在情绪激动的时候,头昏的程度还会进一步加重。这种不适挥之不去,查了头部CT检查也没有发现异常,这让李先生感到很是困惑和着急。为了进一步寻找头昏的原因,李先生来到我科门诊就诊,我科梁燕琼副主任医师接待了这位患者。梁医生给李先生进行常规的问诊、体格检查、回顾了以前的检查资料后,没有发现明显的异常,于是建议李先生做个心脏彩超检查,看看心脏的情况。心脏彩超发现李先生心脏里的房间隔上可能存在卵圆孔未闭。进一步的右心声学造影超声检查提示:患者加做Valsalva动作后,左心房内的微泡数量较前增多。这说明李先生的房间隔卵圆孔未闭存在着右向左分流。(心脏结构图)我们的心脏比作一座房子的话,这座房子里有4个房间。左心有2个房间,分别是左心房和左心室,右心也有2个房间,分别是右心房和右心室。正常情况下,左心和右心之间被两堵“墙”——房间隔和室间隔——隔开而不能直接相通。其中,房间隔就是隔开左心房和右心房的这“墙”。这堵墙上存在一个很小的孔道,称为卵圆孔。卵圆孔在胎儿发育时期是连接左右心房之间的重要通道,在提供胎儿生长发育所需的氧气和营养物质方面不可或缺。不过,小宝宝出生后右心房压力降低,左心房压力升高,卵圆孔两边的压力不平衡,这个通道就会关闭。若大于3岁卵圆孔仍未闭合,称为卵圆孔未闭(PFO)。实际上,未能闭合的卵圆孔形态上并不是一个直来直去的孔洞,更像是两片重叠的窗帘之间的缝隙。当右心房的压力增加,“窗帘”瞬间被掀开,两片窗帘之间的缝隙增大,于是就出现了右心房的血液通过卵圆孔进入左心房的现象。这在右心声学造影时就表现为,本来只应该存在于右心的微泡也在左心出现,这种现象称为右向左分流。存在右向左分流时,右心系统内存在的微小血栓、血管活性物质等可通过开放的卵圆孔进入左心,并随着血液循环到达脑组织,引发一系列的临床表现。(卵圆孔未闭封堵术中影像)李先生虽然有高血压病,但是他的头部昏昏沉沉的感觉与血压的波动没有关系,头颅磁共振检查也没有发现相关的病灶。入院完善了相关检查后,我科周滔主任介入团队为李先生进行了卵圆孔未闭封堵术。这是一种微创的介入手术,患者只需要进行局部麻醉。简单来讲,就是将一个专门的封堵器放置到卵圆孔未闭处(如上图所示),从而堵住这条异常通道,解决了该处造成的右向左分流的问题。手术共进行了45分钟,术后李先生感到特别轻松、特别高兴,因为回到病房后,他就感到头脑清醒了,原来的昏沉感、不清醒感没有了。出院后,李先生坚持在我科门诊进行随访,头昏感没有复发。周滔主任提醒大家:如果出现持续性的头部昏沉、不清醒的感觉,反复就诊、检查找不到相关的病因时,要警惕心脏存在卵圆孔未闭的可能,请及时到心内科门诊就诊。
每年9月的最后一个星期日是世界心脏日,今年“世界心脏日”的主题为“健康的心脏环境”。心脏疾病号称是威胁人类健康的”头号杀手”,冠心病是心脏疾病中常见的一种,而中国是世界上冠心病死亡的第二大国家。随着冠心病的发病越来越多,那么,冠心病应该如何防治呢?营造“健康的心脏环境”我们又应该如何做呢?南方医科大学第三附属医院的周滔主任在接受家庭医生在线编辑采访指出,冠心病出现心绞痛的症状要及时看医生,积极治疗和控制冠心病的危险因素,在日常生活中要养成健康的生活习惯和工作方式,为健康心脏营造一个良好的环境。 南方医科大学第三附属医院心血管内科周滔主任 哪些人更容易诱发心脏病? 糖尿病人比非糖尿病患者患冠心病高5到10倍 “哪些高危人群容易诱发冠心病呢?”在家庭医生在线咨询帖中不少网友提出这样的疑问。周滔主任指出,冠心病的发生可从两个方面因素来分析: 一方面,患有高血压,高脂血症,抽烟的人都是冠心病的高危人群。另外,有糖尿病的患者得冠心病的概率会更高一些。可以把糖尿病称作是冠心病的“等危症”,周滔主任还指出,据研究显示,糖尿病人患有冠心病的概率是没有糖尿病人群的5-10倍。”但这些都是属于可控因素,在日常生活中纠正不良生活习惯,控制冠心病危险因素可以降低冠心病发病率。 另一方面,影响冠心病发病的还有一部分不可控因素,比如说:年龄,随着年龄增大,发病率越高,老年人患有冠心病比例较高;其次是遗传,如果父母或者是爷爷奶奶患有冠心病,自己患有冠心病的概率就会增大;性别也是诱发冠心病的一大因素,人体的雌激素对心血管有很好的保护作用,因此女性在没有绝经之前出现冠心病的概率非常低,绝经后冠心病的发病率与男性接近。 冠心病出现心绞痛要及时看医生 九成患者会出现心前区心绞痛 在家庭医生在线近期开展的一项在线问卷调查之中发现,有56%的受访者认为心绞痛是他们所知道的冠心病症状,那么,究竟什么是心绞痛,与日常生活中的疼痛一样吗? 对此,周滔主任指出,冠心病最典型的症状是心绞痛,但与日常生活中的疼痛有很大的差别,心绞痛其实并不是“痛”。心绞痛用专业术语来说应该是心前区出现的一种不可名状的的难受的压榨和憋闷感,也就是在活动或者是情绪激动时心前区出现的一种说不清楚的难受的感觉,跟肉体的疼痛并不是一回事。有时候也会表现为心悸、喉部紧缩感以及肩背部疼痛等症状。周滔主任还详细分析了典型冠心病的发作的五大特点: 1、90%或者85%以上患者的心绞痛通常是发生在心前区或胸骨后; 2、患者心绞痛发作通常有明显的诱发或者缓解的因素,安静坐着或者没事,但是出去走路或者干活就会感觉到不舒服,也有一些是含着硝酸甘油就能缓解; 3、心绞痛发作时为压榨、发闷或紧缩感,有时伴有濒死的恐惧感; 4、发作时间不太长,一般是5到10分钟,很少会超过半个小时,但一天内可以发作多次;如果时间过长的话,要么不是心绞痛,要么就已经发作为心肌梗死。 5、常合并放射性疼痛,放射到左肩、左臂内侧达无名指和小指,有时可至下颌部、颈部或咽部。 周滔主任特别提醒,如果出现上述类似心绞痛症状发作时要及时看医生,不能忽视,在医生的指导下做心电图、动态心电图、运动平板或冠脉CTA甚至冠状动脉造影等检查。 冠心病突发如何急救? 心绞痛发作不能缓解时不宜跑步到医院 周滔主任指出,对于冠心病的急救常识是非常重要的,告诫如果平时有症状的患者最好随身备着速效救心丸和硝酸甘油这些药物;还有就是这些药物要放在家里比较容易拿到的地方。因为有时候也会有些患者会在大便用力或者干家务活会发作冠心病,能及时服药是非常关键的;此外,外出也要随身带备一些急救药物。 心绞痛发作应该及时到医院就诊。患者如果发现自己出现心绞痛等症状不能缓解时,含服硝酸甘油或速效救心丸同时,借助身边公用电话或求助于旁人拨打120,切忌跑步或快走赶到医院,因为你越着急,越运动,心率加快,心脏负荷加重,心肌缺血越严重。如果旁人有急救经验的话,可以采用心脏按压等急救方法。 喝茶能预防冠心病吗? 专家提醒冠心病人晚上不宜喝茶 有很多网友认为“喝茶能预防冠心病”,周滔主任认为这是一种民间的说法,喝茶是中国的国粹,但是没有一个正式的研究证明茶有预防冠心病的作用。但是对于喝茶,应该从两个方面来看待:一方面的喝茶能提高交感神经兴奋,有升高血压的作用,而有冠心病的患者却是要抑制交感神经兴奋。因此有冠心病的患者不宜喝浓茶。尤其是冠心病重的人不宜喝茶特别是晚上喝茶,更不能喝浓茶。 周滔主任还指出,对于没有冠心病的人来说可以喝茶,因为茶有降脂的作用,而未发酵的绿茶对血脂的调节有一定的好处。 预防冠心病要从日常生活做起 乐观,爱运动有助于远离冠心病 周滔主任还提到,冠心病有很多种危险因素,高血压、糖尿病、、高血脂、肥胖都是冠心病的高危因素,从小养成健康的饮食习惯和规律作息习惯、多锻炼、活泼开朗的性格对于降低冠心病的发生是非常有用的。 有研究证实性格与冠心病发生有一定关系,特别是A型性格的人;焦虑抑郁性格的人患有冠心病概率高并且影响预后,因为这种性格会严重影响人的健康生活方式。 谈到“世界心脏日”周滔主任表示,这个活动的最初的目的是告诉大家如何健康的生活、健康的工作。但随着对疾病认识的深入,以前单纯的生物医学模式逐渐转化并为新兴的社会-心理-生物综合医学模式(biopsychosocial model),人类对健康与疾病的认识已经提升到一个更高的水平,人们对心脏病的关注开始从预防、治疗延伸到精神卫生、行为医学和康复。许多冠心病患者饮食如何改善、生活方式如何调整以及康复治疗中的运动方式和程度等都缺乏了解。这些都是需要医疗界、政府职能部门、媒体以及社会机构进行科学普及的。 本文受访专家:南方医科大学第三附属医院心血管内科周滔主任 硕士研究生导师,国家卫生部心律失常培训导师。广州市青年科学家,中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员,广东省医学会心血管病学分会委员,广东省医学会心脏起搏与电生理分会委员,广东省医院协会心血管介入管理专业委员会委员,广东省医师协会心脏重症医师工作委员会委员,广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会常务委员。
当临床实践的热情与科学理性产生碰撞,当多年来棘手的临床难题面临全新的技术革新,将会发生什么?又将带给我们怎样的触动与思考?我们邀您一同回顾2014年全球介入热点。一、SYMPLICITY HTN-3研究前瞻性、双盲、随机、假手术对照研究SYMPLICITY HTN-3对535例严重顽固性高血压患者,分别进行肾脏去神经支配疗法或假手术治疗。结果显示,治疗6个月后,两组血压下降情况无显著性差异。图 SYMPLICITY HTN-3研究终点:24小时收缩压三位学者分别表达了他们对这项研究的观点,一致的意见在于,勿急于否认肾脏去神经支配疗法的价值,而是期待在试验设计和流程管控方面更加严谨和审慎的相关研究,来进一步明确这项新兴技术的作用。观点1想法很前沿,现实很残酷。因为肾脏去神经支配疗法在SYMPLICITY HTN-3研究中的挫败,使得很多这类临床研究已经被废止了。不过,近来一些事后分析谨慎地评估了这项研究的失败原因。除了研究方向或许本身就不对路,可能也跟这项技术的初绽头角有关,毕竟是刚刚兴起,操作尚不规范,术者也缺乏足够的经验。这项研究给予我们机会,去继续深入探究高血压的发病机制和病理生理,以及手术对之产生的影响。至于技术本身的有效性和安全性,尚待长期随访数值支持。(by Robert S. Schwartz,MD. Minneapolis Heart Institute Foundation)观点2首先,我们需要承认,SYMPLICITY HTN-3是评估肾脏去神经支配疗法干预难治性高血压的最大规模随机研究。正因如此,与此前发现肾脏去神经支配疗法可使血压大幅降低的一些研究相比,SYMPLICITY HTN-3研究得出截然不同的结果,才如此令人震惊。在此之后,我们所面临的,并不是纠结于是没有足够证据,支持肾脏去神经支配疗法用于高血压的常规治疗;而是,是否有足够依据来支持进一步的相关研究。当临床实践的热情超出了科学理性的框架,SYMPLICITY HTN-3研究让我们重新冷静审视肾脏去神经支配疗法的价值。而这一审视,理应建立在谨慎设计的研究基础之上。(by David E. Kandzari,MD. Piedmont Heart Institute)观点3肾脏去神经支配疗法曾被看作是心血管领域最令人期待的新型治疗手段,它令我们充满对抗难治性高血压的希望。SYMPLICITY HTN-3研究至少揭示了两个事实。第一,只要我们的药物治疗策略正确,并且患者依从性好,高血压是可以被控制的。第二,我们需要严格的随机对照研究,来证实肾脏去神经支配疗法的作用。对于降压药物治疗依从性不好或不耐受的人群,这项技术仍可使其获益良多,只是需要我们在未来的研究设计上再加思量。(by Hitinder S. Gurm,MD. University of Michigan Cardiovascular Center)二、DAPT研究DAPT研究结果显示,1年以上的双联抗血小板治疗,可降低支架置入术后12~30个月的支架内血栓和主要不良心脑血管事件发生率;但增加了出血发生率,死亡率亦似有升高。图 DAPT研究终点:全因死亡率两位学者都为该研究结论而喝彩。不过,对于出血风险较大的患者,仍建议6个月的双抗治疗。另外,对于依从性不好的患者,短期的药物治疗都难以维系,又怎能处方更长时间的双抗药物呢?这仍是临床医生面临的挑战。观点1DAPT研究结果令人振奋。不过,你说它得出的,究竟是阳性结果、还是阴性结果呢?让我们都来说说这正反两方面吧。还是先说好消息。DAPT研究明确了延长双抗治疗在减少极晚期支架内血栓形成方面的有效性,即便是应用了表现出色的佐他莫司洗脱支架;而且,延长双抗治疗还大幅降低了心梗发生率。但是,说起沮丧的一面,延长双抗治疗的确增加了出血发生率。最令人不解地是,接受延长双抗治疗患者的死亡率有所增加,从客观数据来看,这组患者的出血、外伤和肿瘤相关死亡事件确实更多。另外,在置入含氟共聚物涂层药物支架的患者中,延长双抗治疗的有效性打了折扣。最后还得提下,在停止双抗治疗的头几个月,不良事件发生率有所增加。所以,个体化的双抗治疗仍值得被强调。对于支架内血栓形成风险较大的患者,强烈建议考虑延长双抗治疗时程;而对于那些出血风险较大患者,6个月的双抗治疗或最为合适。(by Gregg W. Stone, MD. Columbia University Medical Center)观点2回顾2006年,FDA就曾针对药物洗脱支架(DES)的安全性专门召开了会议,以期明确DES置入后的血栓形成风险。虽然,共识性意见认为,延长双抗治疗或许可以减小支架内血栓形成风险;但鉴于缺乏研究证据,指南建议,DES置入后的双抗治疗至少持续6~12个月。在此背景下,DPAT研究对此问题进行了探究,成为了迄今评估延长双抗治疗安全性和有效性的最大规模研究。结果获证了30个月双抗治疗相对于12个月治疗的明显获益,同时发现双抗治疗增加了出血发生率,但并未增加致死性出血。毫无疑问,这项研究将改变当下的临床实践与指南。但是,临床上我们常见很多患者连12个月的双抗治疗都无法坚持下来,又该怎样让他们接受更长期的治疗呢?(by David E. Kandzari, MD. Piedmont Heart Institute)三、PARTNER和CoreValve发布于《NEJM》杂志的CoreValve研究发现,在症状性严重主动脉瓣狭窄患者中,与接受外科手术者相比,接受经导管主动脉瓣CoreValve置入术患者的死亡率较低。PARTNER Cohort B研究5年随访结果公布于2014年TCT年会,结果发现,在358例不适合外科手术的症状性严重主动脉瓣狭窄患者中,与药物治疗相比,经导管主动脉瓣Sapien置入术将死亡率减少了21.8%,使患者的生存时间延长了2.5年之久。基于以上结果,可以预计,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)发展前景不容小觑。图 PARTNER Cohort B研究5年时结果:死亡率观点今年我们获得的临床研究和技术革新,为TAVR治疗进程树立了一座里程碑。多项临床研究显示,接受TAVR治疗患者预后良好。中期随访结果发现,TAVR与外科手术疗效平分秋色。因而,TAVR在主动脉瓣狭窄疾病管理中占据重要地位。(by Martin B. Leon, MD. Columbia University Medical Center)四、ABSORB II研究ABSORB II研究在欧洲和新西兰46家中心入组501例有明确心肌缺血证据的患者,对其进行介入治疗。治疗1年时结果显示,接受依维莫司洗脱生物可吸收支架、依维莫司洗脱金属支架置入患者的临床预后相当。图 ABSORB II研究结果观点ABSORB II研究1年时结果令人满意——与接受依维莫司洗脱金属支架置入患者相比,接受依维莫司洗脱生物可吸收支架患者的MACE发生率相当,但心绞痛发作较少。生物可吸收支架的应用前景,在于它可能的更远期获益,即,是否可以在更长期的随访期间内,减少进行性心脏缺血事件风险。这方面的研究——ABSORB Ⅲ和ABSORB Ⅳ研究——业已开展,规模更大,入选患者的情况更为复杂,期待这两项研究带给我们更多好消息。(by Gregg W. Stone, MD. Columbia University Medical Center)五、HEAT-PPCI研究发表于《Lancet》杂志的HEAT-PPCI研究发现,在接受直接PCI治疗的STEMI患者中,与接受直接凝血酶抑制剂比伐卢定治疗者相比,接受普通肝素治疗患者的MACE和支架内血栓发生率更低,两组出血风险相当。该研究引发的一个很大的争议在于,先纳入患者,而后才获取了知情同意。观点在直接PCI治疗方面,我们在既能减少出血、又能减少缺血并发症的“双赢”治疗策略上孜孜以求。以往的HORIZONS-AMI研究告诉我们,比伐卢定的作用不逊于肝素联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(GPI)治疗,甚至效果更好。HEAT-PPCI研究证实,肝素联合GPI治疗的价值与比伐卢定同等重要,甚至略胜一筹。不过在HEAT-PPCI研究中,介入路径多为桡动脉,出血风险本身就小于经股动脉途径。因而,是否在经股动脉PCI治疗人群中能得出同样的结论,是一个值得探讨的问题。这项研究让我们对目前“坚定不移”的临床实践产生质疑与再思考,这正是它的价值所在。(by Hitinder S. Gurm, MD. University of Michigan Cardiovascular Center)六、BRIGHT研究中国BRIGHT研究结果证实,在接受直接PCI的急性心梗患者中,与肝素或肝素联合GPI相比,比伐卢定减少了出血事件,对缺血事件无影响。这项研究由沈阳军区总医院韩雅玲院士牵头完成。图 BRIGHT研究1年时结果观点单中心HEAT-PPCI研究引爆了我们对比伐卢定应用的热议,而大规模多中心BRIGHT研究更为此热力添了一把火。该研究发现,与肝素治疗相比,比伐卢定减少了STEMI患者的大出血发生率,30天和1年时的MACE发生率二者无显著差异。此外,接受比伐卢定治疗患者的支架内血栓发生率未见增加。而此前的EUROMAX研究发现,直至PCI术后4小时的比伐卢定持续给药,可减少急性支架内血栓形成风险,且并不增加出血发生率。个人意见,比伐卢定若得以合理应用,其效果将优于肝素或肝素联合GPI治疗。(by Gregg W. Stone, MD. Columbia University Medical Center)七、FAME 2研究FAME 2研究将888例至少有1处狭窄病变的患者,随机分为优化药物治疗组、以及FFR指导下的PCI治疗组。该研究因FFR指导PCI组的一级终点事件发生率显著较低而被提前终止,主要归因于急诊血运重建率的下降。图 FAME 2研究结果:紧急血运重建率观点稳定性冠心病患者在优化药物治疗基础上是否需要介入治疗?十多年来我们一直在探索对这个问题的答案。FAME 2研究在此迈出了一步。在该研究中,FFR指导的PCI治疗不仅降低了MACE发生率;而且在逾2年随访期间,将紧急血运重建率需求减少了10倍。因而,基于冠脉生理学、而非单由解剖学的介入治疗策略,价值更大。当PCI对于大多数稳定性冠心病患者来说,并不能担当“救世主”的角色时,FAME研究结论告诉我们,究竟谁是真正的获益者。八、HeartFlow NXT研究HeartFlow NXT研究显示,在稳定性冠心病患者的严重血管病变检测方面,与侵入性血流储备分数相比,采用非侵入性、基于CT的血流储备分数(FFR-CT)检测方法诊断准确度更高。观点受到之前DeFACTO研究的鼓舞,HeartFlow NXT研究又加以深入探究,成为迄今采用非侵入性FFR评估冠脉病变的最大规模研究。该研究带给我们的好消息是,FFR-CT的检测敏感性高出FFR两倍之多(79% vs 32%)。这种蓬勃兴起的新技术可用于评估血管病变严重程度、预测血运重建预后等,将引领心脏介入学的革新。特别是3D冠脉CT,还会加码这种变革的力量。九、经导管瓣膜病治疗2014年,我们见证了首例头对头经导管主动脉瓣置换术(TAVR)装置比较研究的开展。去年10月份,加拿大两例重度二尖瓣反流患者接受了经导管二尖瓣修复术(TMVR)治疗(Tiara,Neovasc),安全性和有效性良好,标志着首例人体TMVR手术的成功开展。图 Tiara valve观点在二尖瓣修复术方面,自从2013年FDA批准MitraClip(Abott)用于退行性二尖瓣疾病所致严重二尖瓣反流以来,MitraClip越来越多地用于经皮二尖瓣修复,目前已在全球范围内累积了17000万例手术;同期其他经皮二尖瓣修复术式开展例数不足300例。在大规模研究方面,我们期待REPRISE Ⅲ研究结果的早日问世。这是首项大规模头对头TAVR装置比较研究,将在美国、加拿大、西欧和澳大利亚60多家医学中心入选超过1000例患者,对比Lotus Vavle(Boston)和CoreValve(Medtronic)的治疗效果。
快速心律失常如阵发性室上性心动过速、预激综合征、房速、房扑、室速等,是急诊和心血管内科的急危重症,如处理不及时,心悸、胸闷、休克、晕厥等症状,甚至可能危及生命。以往往往采用药物治疗方法,以期达到控制心律失常的目的。但因为心律失常发作和终止的不规律、持续时间长短不一,常达不到预防和控制发作,而且长期服用抗心律失常药物副作用大,有一定危险性,并对生活质量造成一定影响。射频消融治疗快速性心律失常是二十世纪九十年代快速发展的微创技术,通过该技术可以根治绝大多数快速心律失常,手术一次成功率达95%以上,手术创伤性小,术后第二天可正常活动,第三天可出院。著名的心脏专家Plumb VJ将这一技术比喻作象青霉素的发现及治疗肺炎一样卓有成效。 近年来,心脏实时三维标测系统在临床得到了推广和应用,将心脏电生理检查和射频消融治疗从二维时代迈入三维时代,使得复杂心律失常如室性心律失常、房速、房颤以及房扑得到了真正意义上的根治。该技术原理如同“全球定位系统(GPS)”的定位原理,如围绕地球的三个同步人造卫星,可精确计算出一架飞机的准确位置,CARTO系统则是将心脏视为地球,应用磁场发生器代替卫星,通过感知专用导管中的磁感应线圈从而准确定位该导管三维空间位置,记录导管位置和该点心内电图,实时重建心脏三维解剖结构,且叠加颜色显示相关电生理信息。目前应用于临床的心脏三维标测系统有Carto3和Ensite Velocity 。这些系统将三维解剖位置和电生理信息结合起来,给复杂心律失常的诊断带来极大的方便,简化了心律失常射频消融治疗过程中的标测定位,显著减少曝光时间,使得复杂心律失常消融治疗成功率跃升了一个台阶,可谓复杂心律失常射频消融治疗者手中的“神兵利器”。
以前说谁“小心眼”,我们都以为Ta只是抠门、气度小,但医生说“小心眼”真的是心脏上有洞洞!成年人中 20% ~25%有此症状,与反常性栓塞、脑卒中、偏头痛等疾病的发生密切相关! 要说“小心眼”,先从一个病例讲起。南医三院心内科周滔主任,他曾经接诊过一位33岁王女士,这位女士非常注意生活健康,喜欢健身,身材不肥不瘦,也没有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等“老年病”,五一节后却突发脑梗,晕倒在家。幸亏被及时送到医院救治,逐渐恢复清醒。家人对此大为不解:这么健康的年轻人,怎么会突发脑梗?进一步检查显示,王女士的心脏有个“洞”——卵圆孔未闭。医生推断,这是她突发脑梗的原因。卵圆孔未闭patentovalforamen 周滔主任讲,传统观念认为,脑梗只在老年人中多发,不过现在中青年人患病人数在急剧增加,主要原因是精神压力大、饮食多盐多油多肉、熬夜抽烟喝酒,引发了高血压、高血脂与高血糖,这些都是引发脑梗的危险因素。但上面提到的那位女士,并没有这些危险因素,她怎么会无缘无故就得了脑梗了呢?后来经过系统筛查,终于发现了她有“小心眼”结构(学名叫卵圆孔未闭)。卵圆孔是胎儿心脏上存在的一个开口,是胎儿出生前生长发育必需的生命通道;当我们还在母亲的子宫里时,来自母体的脐静脉血,通过卵圆孔进入我们的左侧心提供氧气和营养物质;胎儿出生后,卵圆孔开始逐渐闭合通常在半年后完全关闭,有的会持续到1岁左右,但也有部分人卵圆孔处的隔膜始终未能完全闭合,留下一个永久性的裂缝就被称为——卵圆孔未闭。心脏有“小心眼”会有什么风险周滔主任分析,静脉血栓栓塞的高危因素均为反常栓塞的高危因素。受伤/手术后制动、乘坐长途汽车或飞机后易患深静脉血栓;高凝状态,特别是遗传性高凝状态也是血栓来源的重要因素。排便、负重及卒中前即刻 Valsalva动作,甚至睡眠呼吸暂停可促进反常栓塞的发生。另外,雌激素、妊娠、右心或置入器械表面血栓者,其反常栓塞的风险同样增加。如果“小心眼”很小、没什么特别影响,可不用干预。当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时,就会推开原发隔;如果“小心眼”的大小足够血流通过,就会形成一个静脉血液进入动脉的异常通道,使得静脉中存在的细小栓子有机会直接进入颅脑,造成堵塞,这种情况就应考虑手术治疗。卵圆孔未闭和卒中有什么关系?对于一些“卵圆孔未闭”的人群来说,由于心脏内多出一个“小洞”,身体内一些杂质就会从未闭的卵圆孔避开肺循环直接到达脑部动脉,从而引起偏头痛发作,严重的甚至还可引起脑栓塞。近年来研究发现,卵圆孔未闭人群中发生脑卒中、头痛、外周动脉栓塞等风险较正常人群成倍升高。 国外研究发现偏头痛患者卵圆孔未闭的发生率为30%-40%,有先兆的偏头痛患者更是高达48%-70%,是正常人群的2倍多; 卵圆孔未闭的患者偏头痛的发病机制尚不明确,可能是静脉微血栓矛盾栓塞化学物质(如5羟色胺等),没有经肺循环清除,触发了偏头痛; 有研究发现不明原因卒中的患者,偏头痛患病率为42%,其中62%为有先兆者,而卵圆孔封堵术后1年,60%的偏头痛完全缓解,其余40%达到部分缓解。疑问权威回应Q:怎样判断自己是不是卵圆孔未闭?做心脏检查:经胸心脏超声(常规)+右心声学造影;或经食道心脏超声+右心声学造影;Q:卵圆孔未闭需不需要治疗?没有症状、未对生活造成影响的情况,可以不用处理。成年人卵圆孔未闭出现了症状,则需要及时干预治疗。治疗手段:卵圆孔未闭的治疗应根据危险因素的高低进行个体化评估、治疗,主要包括药物治疗及介入治疗。药物治疗针对有脑栓塞合并卵圆孔未闭的需要使用阿司匹林或华法林治疗;介入治疗则是使用封堵器封堵裂缝。Q:微创后多久复查呢?微创后一个月需来院复查经胸心脏超声;微创后三个月需来院复查经胸心脏超声;微创后六个月需来院复查经胸心脏超声+右心声学造影;长按二维码进群咨询专家专家介绍陈霞南医三院心内科心脏超声室副主任医师每周三上午出诊毕业于第四军医大学,从事临床超声诊断专业17年,擅长经胸超声及经食道超声的实践操作及临床超声诊断,对于广泛开展的术中超声监测及引导方面(房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术,左心耳封堵术等)有着丰富的临床经验,深入冠心病,风湿性心脏病,高血压心脏病、先天性心脏病、感染性心内膜炎、心肌病等疾病的超声诊断, 对国内外前沿超声技术有独到的见解。擅长冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病等心血管疾病的超声和经食管超声的诊断。心脏病患者手术疗效的术后及长期随访。心脏同步化治疗的超声评价、心功能评估。心脏声学造影检查。参考资料:1.卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南[J]. 心脏杂志, 2021, 33(1): 1-10.图文审核:陈霞图文编辑:何婷往期精彩回顾:·心脏康复|得了冠心病,我该咋运动?·【涨姿势】体外反搏——“高大上”的心血管病诊疗仪器·朋友圈的“心梗救命法”并不可取,有些甚至是“夺命大法”·科普|睡觉的姿势还能降血压,你知道吗?赞一下你最美!
从 1976 年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会的第 1 次报告 (JNC 1) 到 2003 年的 JNC 7,叱咤风云数十年。千呼万唤始出来的 JNC 8,是循证医学的典范。严谨、科学,仅收集随机对照试验(RCT),而对于其他观察性研究证据,均排除在外。 然而 RCT 覆盖不了临床实践涉及的所有问题,有其局限性。JNC 8 有很多重要的理念均未提到,笔者认为有一些不足之处,主要如下。 一、缺少高血压管理的整体理念 作为一个高血压患者,关注的不应仅仅是血压本身,应早期检出无症状性(亚临床)靶器官损害,整合危险因素、并存的心血管疾病等,来评估总体心血管风险,从而作出正确的预后判断和治疗选择,这对每个高血压患者是必不可少的。不能因为指南的分工,而对高血压管理不推荐整体的理念,只有残缺的认识。 欧洲高血压学会 (ESH) 及欧洲心脏病学会(ESC) 2013 年发布的高血压指南明确提出总体心血管风险的分层和治疗措施: 1. 低危患者:正常高值血压:生活方式改变;无需药物降压。1 级高血压:生活方式改变;数月后血压不达标,药物降压。 2. 中危患者:生活方式改变:数周后血压不达标,药物降压。 3. 高危患者:生活方式改变同时药物降压。 4. 极高危患者:生活方式改变,并立即药物降压。这一指南针对临床实践,简明易行。JNC 8 仅仅针对血压本身回答 3 个问题,未免失之片面。 二、摒弃了“强适应证”这一重要理念 JNC 6 提出了“长效制剂一日一次,有效控制晨峰血压:24 h 平稳降压;谷峰比值大于 50%,以及小剂量联合应用。”JNC 7 提出了“强适应证”的理念。“强适应证”就是根据患者特定的临床情况,给予最佳治疗措施。这不仅突出了循证医学证据的重要性;也体现了临床实践中的个体化治疗。 这些重要的概念,在临床实践中,一直被视为经典并引用至今。2011 年美国老年高血压共识仍然应用“强适应证”这一概念。 2013 年 ESH/ESC 高血压指南应用“强禁忌证”和“特定情况下首选的药物”,后者即相当于“强适应证”。2013 年“AHA/ACC/ 美国疾病控制中心 (CDC) 控制高血压有效措施科学建议”中的附表提到:“存在某些医学情况下高血压治疗推荐的药物”亦相当于“强适应证”。唯独 JNC 8 对之废弃不用。 仅仅提及种族、高血压合并慢性肾病和高血压合并糖尿病,对高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、卒中、冠状动脉疾病高危患者只字未提,使临床医师无所遵循。 三、推荐类别与证据水平混淆不清,难以执行 现今的美国心脏病学会基金会 (ACCF)/AHA 和欧洲 ESH/ESC 指南等所应用的推荐类别和证据水平等基本一致;近年来更强调“指南指导下的医学治疗”(guideline direCted medical therapy,GDMT)。根据治疗效益的大小;推荐类别分为Ⅰ类:利远远大于弊。 属于这类的治疗措施必须应用,除非有禁忌证。Ⅱa 类:利大于弊。治疗措施的应用亦是合理的。Ⅱb 类:利大于或等于弊。治疗措施的应用可考虑。Ⅲ类:不予推荐。因治疗措施无效甚或有害。证据水平分 A、B、C 三级。证据可有正面或负面的,有强有弱。 然而,证据水平是从属于推荐类别的,每个推荐类别都可以包含有 A、B、C 水平的证据,即使是 B、C 级证据,也并不意味着推荐是弱的,而应根据推荐类别来决定。只要是Ⅰ类推荐,就必须应用。而 JNC 8 将推荐类别和证据水平混为一谈。 证据质量分为高、中、低三等;推荐强度分为 A(强)、B(中)、C(弱)、D(反对)、E(专家意见)、N(不支持亦不反对)共 6 类。 在 JNC 8 回答的 3 个问题中,第 2 个问题,共推荐 9 条;而 E 级推荐却占了 5 条。第 3 个问题,E 级推荐也占了 9 条中的 4 条。但专家意见可有强有弱,临床实践中难以理解和执行。 四、对 B 受体阻滞剂的评论不符合循证医学 JNC 8 将 B 受体阻滞剂排除于初始应用的降压药之外,甚至在联合应用时也是如此,只是在其他药物无效时才用。这是有失公允的。JNC 8 也认同有 5 项研究比较了β受体阻滞剂和其他 4 类降压药对冠状动脉疾病事件的影响并未发现有明显差别。而 JNC 8 仅仅根据 LIFE 试验的结果就下了结论。 事实上,虽然卒中发生率洛沙坦组显著低于β受体阻滞剂组,但心肌梗死发生率洛沙坦组却高于β受体阻滞剂组。 另外,JNC 8 中提到了高血压并糖尿病、高血压合并慢性肾病的治疗,却对β受体阻滞剂的强适应证 -- 高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、冠状动脉疾病高危患者只字不提。面对这片空白,临床医师该何去何从?再者,本来是β受体阻滞剂强适应证的高血压合并糖尿病患者,亦未提及。 根据 UKPDS 研究:无论是一级终点抑或重要的二级终点心力衰竭,10 年或 20 年随访结果显示β受体阻滞剂均优于血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)。且 20 年随访时总死亡率差异有统计学意义。 联合治疗的 ACCOMPLISH 试验,比较 ACEI+ 钙通道拮抗剂 (CCB) 与 ACEI+ 利尿剂的结果,显示前者的联合优于后者。然而,必须注意的是:每组均有>50% 的患者同时应用了β受体阻滞剂。因此,无论是单独、初始应用,抑或联合应用,不能忽略β受体阻滞剂的作用。 美国高血压指南在国际上具有广泛影响力。长江后浪推前浪,JNC 8 能推动前浪还是淹没在前浪的汹涌波涛中?相信今后各国的治疗实践会给出答案。必须指出的是,该指南是针对美国高血压患者而制定,不应直接照搬到我国。在我们临床实践中,仍应以我国现行高血压防治指南为依据开展工作。 文章摘自《中华心血管病杂志》2014 年 7 月第 42 卷第 7 期 P539-540 文章作者:戴闺柱
身边个案 案例来源:南方医科大学第三附属医院 医学指导 南方医科大学第三附属医院心血管内科主任医师 周滔教授 档案编号 12 5 病案描述:突然的肩背痛竟然是急性心肌梗死的预兆,今年57岁的张先生就有这样的经历,所幸抢救及时,最终有惊无险。专家指出,秋冬季节温差较大,此病容易高发,心肌梗死不是只会出现胸闷胸痛的症状,还会出现其他部位的不典型症状如放射性疼痛。 [案例] 肩背疼痛挂外科,发现竟是心梗捣鬼 发病那天,张先生像往常一样上班,在临近下班的时候,他感到肩背部突然痛了起来,很不舒服,他便径直驱车赶往医院,并在医院门诊挂了脊柱外科,本以为医生检查一下,开点药,回家按摩按摩就没事了,没想到医生的诊断令他大吃一惊。原来张先生挂完号在向医生问诊时,脊柱外科的医生觉察到张先生的病因似乎不是颈椎疾病,于是多了个心眼让张先生去做了心电图检查,结果发现张先生的心电图提示心肌梗死,便立即将其转往心血管内科。医生对其进行抽血发现,张先生的心肌酶指标大大超出了正常水平,完全符合急性心梗中的诊断标准。当时张先生并没有胸闷胸痛的感觉,但在医生提醒下,想起其实之前已经有过一过性(“一过性”是指某一临床症状或体征在短时间内一次或数次出现,而且很快消失)的肩背痛,却从未想到会是心脏问题。心血管内科医生紧急进行冠脉造影检查时发现其前降支近段完全闭塞,提示心肌开始出现大面积坏死,于是立即开通闭塞的血管并植入心脏支架。经过医生的努力救治,张先生最终脱离了生命危险。 [分析] 心肌梗死有非典型症状 其实像张先生这样看似和心脏无关的部位出现疼痛,最终检查出是心脏出了故障的病例不在少数。花都区一位70多岁的老先生也是因为腹痛被送进当地医院,急诊医生只关注其消化道疾病,不想患者突然发生心跳骤停,抢救无效死亡。最终尸检发现患者死于急性心梗,冠状动脉的左前降支完全闭塞。 “以上这个案例实际上告诉我们一个教训,不要以为自身没有出现胸闷、胸痛等典型症状,心脏就安然无恙。”南方医科大学第三附属医院心血管内科周滔教授指出,急性心梗的非典型症状也有可能是牙痛、腹痛、肩背部疼痛等,发生心肌梗死还可能以恶心呕吐为突出表现,对这些症状医生容易误诊,从而造成灾难性的后果。 “为什么明明是急性心梗却会表现出与心脏看似无关的疼痛呢?这是因为心脏是受交感神经和副交感神经双重支配的,而这些神经在支配心脏的同时还支配着其它脏器”,周滔主任解释道,“心肌梗死导致的机体反应具有整体性,所以会引起其他部位的疼痛,医学上称之为放射性疼痛,故在心脏出现问题的同时还会伴随着牙痛、咽喉紧束感、腹痛等非典型症状”。 周滔主任还指出,心肌梗死的常见诱发因素,譬如过度劳累、暴饮暴食、长期卧床,外界突发精神刺激、精神压力大等,都会增加心肌梗死的发生风险,冠心病高危人群应尽可能避免这些因素的刺激和影响。 心脏问题可通过特殊检查进行筛查 周滔主任介绍,心肌梗死虽是突发性疾病,但之前没有任何征兆地发病十分少见,有些人会出现胸闷、黑朦(眼前一黑但很快恢复正常)、咽部紧束感等等,这些症状有时经过休息就能自行消失,可如果状况频繁发生的话,则千万不能大意。日常体检对普通疾病的筛查有一定帮助,但是对排查心脏方面的疾病作用是有限的,心电图的检测也是如此,因为心血管疾病不发作时,心电图的结果可能是正常的,甚至有的人胸闷胸痛症状发作时,心电图仍可能没有异常。因此,周滔主任建议,当一两次心电图发现不出问题而身体确实存在难以解释的症状时,可做动态心电图、运动平板,必要时还可以进一步做专科性质的检查包括核素扫描,冠脉CT A甚至冠脉造影检查等。 [警示] 心肌梗死发作后两小时内是救治的黄金时段 那么如何及早发现心肌梗死并把握好抢救的黄金时段呢?周滔主任提醒,心肌梗死通过以下“征兆”可及早发现: 1.心前区疼痛症状表现为压榨感,程度较前明显加重, 2.疼痛的时间较以前明显延长(超过30分钟以上); 3.含服硝酸甘油、速效救心丸以及休息不能缓解; 4.伴有头晕、黑朦、恶心、呕吐、气促等其他症状; 5.伴有放射性疼痛(如肩背部疼痛、左上肢麻痛、下颌疼痛等)。 一般来说,存在上述“征兆”就应高度怀疑心肌梗死。 当心肌梗死发作时,病人家属首先应第一时间拨打120,如果家中备有救心丸、硝酸甘油、氧气机等可以先用于救治,心脏按压等常规急救常识在此时也可以派上用场。到医院后直接通过绿色通道急诊,进行冠脉介入治疗(PCI)开通闭塞的血管,恢复心肌供血,挽救濒死的心肌。一般来说90分钟到120分钟都是救治心肌梗死发作病人的黄金时段。 采写:南都记者 曾文琼 实习生 余伊玲 通讯员 游华玲
【摘要】【作者:周滔 杨德光】 高血压是一种常见病、多发病,为心脑血管疾病的最主要危险因素,尽管新的降压药物和复方制剂的出现,但目前高血压的诊断和治疗,特别是难治性高血压的治疗仍不容乐观。近年来不断涌现的高血压有创治疗如肾脏去交感神经消融、颈动脉窦压力感受器以及压力支架在难治性高血压治疗的探索中取得较为满意的疗效,为难治性高血压的治疗提供了新的思路和方法。 【Summary】Hypertension is a major global public health concern and one of the most major risk factors of cardiovascular events. Despite the availability of numerous new and effective pharmacological therapies, including fixed-drug combinations, diagnosis and treatment of hypertension, especially so-called resistant hypertension, remain suboptimal. Recently, the development of new approaches for the management of resistant hypertension including renal sympathetic denervation, Baroreflex activation therapy and pressure stent have achieved, offering a new alternative antihypertensive management strategies. 高血压是一种常见病、多发病,为心脑血管疾病的最主要危险因素。据不完全统计,目前美国高血压患病率高达31%[1];而我国高血压患病率南方稍低于北方,但平均患病率亦约20%且有上升趋势[2]。在这庞大的高血压人群中,有部分患者尽管饮食以及生活方式得到改善且合理、足量地服用降压药,但血压仍然得不到有效控制,有学者将之称为“难治性高血压”。2008 年美国心脏学会( American Heart Association , AHA)和2010年《中国高血压防治指南》将难治性高血压定义为:经过生活方式改善,同时服用3 种不同作用机制的降压药物(其中一种为利尿剂),或至少需要4 种药物才能将收缩压和舒张压控制在目标水平( < 140/90 mm Hg)[2,3]。总体来讲,难治性高血压患者在所有高血压患者中约占10-20%。一方面可能是患者存在依从性不好或药物剂量不足等原因,另一方面可能血压的确难以降低,不论从哪方面来讲,均为非药物治疗高血压的出现提供了适宜的土壤和要求。于是,难治性高血压有创治疗便应运而生。2007年Krum等利用肾去交感神经射频消融治疗难治性高血压[4]和2010年Scheffers等利用压力反射刺激装置均取得较为满意的疗效[5],为难治性高血压的治疗提供了新的思路和方法。本文就难治性高血压的有创治疗方法进行综述。 1 肾脏去交感神经消融治疗(RD)与难治性高血压 1.1 交感神经的激活与高血压 交感神经激活在高血压的发病、发展以及高血压的维持中起着至关重要的作用。目前已经公认交感神经活动增强是高血压发病的始动因素。交感神经兴奋作用于β细胞,引起心率增快,心肌收缩力增强,从而引起心输出量增加;同时血管α受体在交感神经影响下使得小动脉收缩,外周阻力增加,导致动脉压增高[6]。去甲肾上腺素也因为外周交感神经兴奋释放增加,导致外周血管收缩阻力增加,血压升高[7]。这阶段交感神经激活一方面可能过度紧张或外界因素过度刺激引起交感神经内在活动增强或亢进,在下丘脑-垂体-肾上腺轴影响下调控血压水平;另一方面与胰岛素抵抗和高胰岛素症有关,高浓度胰岛素可以增加血浆去甲肾上腺素分泌和肌肉交感神经冲动刺激交感神经[8]。 随着病情的发展,交感神经激活仍在血压高水平维持过程中起着重要的作用。首先,由于血管长时间在高压力灌注下,平滑肌增生肥大,管腔增厚、狭窄,外周阻力进一步增高,继而在更高水平激活交感神经[6-8];其次,交感神经激活引起血压升高,使得对肾素抑制作用减弱,肾素分泌增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强,导致血压在高水平维持[7];再次,血压升高造成肾动脉肥厚、狭窄引起肾脏血流量减少,反射性导致血压增高以及高水平的血压使得动脉压力感受器重调亦在中后期血压高水平维持中起着重要的作用[9]。 1.2 抑制交感神经治疗高血压探索 1941年Grimson KS基于上述理论尝试进行交感神经节切除治疗难治性高血压,虽然在降低血压方面有一定作用,但手术的死亡率较高,同时长期随访发现存在膀胱、肠道以及阴茎功能障碍等严重并发症[10]。即使后来有学者曾对术式进行了改进,亦因上述原因而未能得到推广与普及。即使如此,抑制交感神经治疗高血压的探索仍未中断过。Boer PA在自发性高血压大鼠研究中发现大鼠肾去神经术后的尿钠排泄明显下降[11],亦有学者研究发现急性肾去神经可以降低肾素活性溢出[12]。Abdulla MH对自发性高血压大鼠进行一侧肾去神经术,发现对高血压的发展没有明显的影响,提示一侧完整肾脏足以驱动其高血压的发展[13]。Campese VM等多位学者在各种高血压动物模型中进行双侧肾脏去神经术研究,血压较假手术组可以明显降低,而且还可以逆转慢性交感过度激活引起的靶器官损害[4,14]。 1.3 RD治疗难治性高血压 澳大利亚墨尔本大学Krum教授在上述理论和动物研究的基础上,将RD治疗难治性高血压首次运用于临床。50例难治性高血压患者中45例接受RD治疗并随访1年,主要观察终点为血压和安全性。结果显示,与基线水平相比,这些患者在RD治疗后1个月血压平均下降14/10 mmHg、3个月下降21/10 mmHg、6个月下降22/11 mmHg、9个月下降24/11 mmHg、12个月下降27/17 mmHg。研究证明这种肾脏去神经方法的安全性良好。43例患者(96%)的治疗是安全且无并发症的[4]。2010年“The simplicity of HTN-2 Trial”结果揭晓[15],106例难治性高血压患者按照随机原则分为RD治疗组和药物治疗组,观察终点仍为血压和安全性。随访6个月后结果显示前者血压较术前相比下降32/12±23/11 mmHg,与药物治疗组相比较平均下降33/11 mmHg,而后者前后相比较血压没有显著变化。RD治疗组未发生严重的并发症。该研究随机对照的科学性和严谨性再次奠定了该项技术治疗难治性高血压的可行性、安全性和有效性。 高血压合并糖尿病患者血压的控制更为严格[16],而RD不仅能降低此类患者的难治性高血压,同时还能改善患者的糖代谢和心功能。Mahfoud F等将血压和糖代谢有关的指标作为RD治疗难治性高血压的观察终点,发现经过RD治疗后,治疗组不仅血压较对照组显著下降,并且空腹血糖、胰岛素水平以及血浆C肽水平均较对照组显著改善[17];而Brandt MC研究发现RD可以降低左室肥厚程度,改善心脏舒张功能。这些研究进一步说明RD可能降低高血压患者的危险因素,改善患者的预后[18]。 2 颈动脉窦压力感受器与高血压 2.1 颈动脉窦压力感受器在血压调节中的作用 颈动脉窦是颈总动脉末端和颈内动脉起始部的膨大部分,窦壁外膜较厚,在其深层有大量密集的压力感受性神经末梢,呈树枝状分布或形成特异的外层结构,即颈动脉窦压力感受器。颈动脉窦区的传入神经为窦神经,是舌咽神经的一个分支。颈动脉窦压力感受器通常不断经受着窦内血液波动的刺激,因此经常有传入冲动由窦神经传至延髓内的有关神经元。窦内压力如有升高,压力感受器刺激增强。这些冲动主要传至延髓孤束核,由此再经过某种途径抑制延髓具有紧张性活动的心血管运动中枢,致交感性缩血管神经和心交感神经传出冲动减少,心迷走神经传出冲动增加,引起外周血管扩张,心率减慢和心肌收缩力减弱,外周阻力和心输出量降低,动脉血压下降。反之,当窦内压降低时,压力感受器刺激减弱,传入冲动频率便低,对延髓中心血管中枢抑制作用减弱,则出现与上述相反的效应,血压上升,以保证脑部血液的供应(图1)[19]。 图 1. 颈动脉窦调节血压的机制示意图 2.2 颈动脉窦压力感受器激活系统在难治性高血压的作用 Lohmeier与同事通过体外可调节压力的脉冲发生器和植入在双侧颈动脉窦组织周围的电极在猪高血压模型研究颈动脉窦激活在血压调节中的作用(图2),研究显示压力感受器慢性激活可导致平均动脉压持续下降,同时可引起血浆去甲肾上腺素水平下降和心率减慢,如刺激停止,则血压上升,血浆去甲肾上腺素水平恢复原来水平[19]。鉴于颈动脉窦压力感受器在血压调节中的关键作用和上述的动物研究,许多学者曾尝试将此项技术运用于临床,但因为植入等技术问题而没有进展。2010年发表在JACC上的一篇关于压力感受器激活治疗难治性高血压的报道再次给关注这方面研究的学者带来惊喜[20]。该研究将45例患者非随机分为治疗组和药物对照组,观察终点为血压和安全性,在长达2年的随访中发现治疗组血压显著下降而对照组血压前后无明显变化。更有研究显示长期压力感受器激活系统植入除能持续降低血压,还能逆转左室和左房重构进而改善心功能[21]。但压力感受器激活系统的植入是一个相对有创的手术,需要专门血管外科医生完成,同时存在感染、神经损伤等并发症,部分患者难以耐受等原因使得该技术推广缓慢。 图2 颈动脉窦压力感受器激活系统示意图 3 压力支架治疗难治性高血压的探索 鉴于颈动脉窦压力感受器在血压调节中简单而明确的作用,有学者将简单而实用的金属圈样刺激器通过外科手术方式放在颈动脉窦位置(图3,),改变刺激器的几何形状来持续增加压力刺激颈动脉窦,以期达到降低血压的效果[22]。而成立于2008年的以色列“Vascular Dynamics”公司一直在尝试将冠脉支架植入技术移植,探讨利用导管技术在颈动脉内颈动脉窦位置植入压力可调节的支架,利用支架压力来刺激颈动脉窦的组织细胞,从而起到降低血压的作用[21]。该项技术目前正处于起步阶段,尚在动物研究阶段。 图3 颈动脉窦压力刺激器(左:颈动脉外压力刺激器;右:颈动脉内压力刺激器) 总而言之,虽然RD、压力感受器激活系统以及压力支架等治疗难治性高血压才运用于临床或者还处于动物实验阶段,尚需大规模的临床研究和动物实验来验证其有效性和安全性,但这些有创治疗方法的涌现给广大临床工作者提供一种新的思路,给数以亿计的患者带一线曙光和福音。 参考文献: 1. Fields LE, Burt VL, Cuttler JA, et al. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension. 2004;44(4):398-404. 2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 3. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117: e510–526. 4. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009;373(9671):1275-1281. 5. Scheffers IJ, Kroon AA, Schmidli J, et al. Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension: results of a European multi-center feasibility study. J Am Coll Cardiol. 2010;56(15):1254-1258. 6. Lohmeier TE. The sympathetic nervous system and long-term blood pressure regulation. 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9月27日上午8-12时,我科在医院门诊广场成功举办了“世界心脏日”大型义诊活动,受到了众多群众和新旧病友的热烈欢迎和支持。 贾满盈、周滔等知名专家及科里医生、护士一大早便来到门诊广场准备义诊相关布置。到早上八点整,义诊现场围满了前来就诊的群众,义诊各工作人员有秩序的免费为就诊的群众测量血压、验血糖、验血脂及进行骨密度检测。贾满盈、周滔、胡兆霆等专家教授耐心询问每一位患者的情况并认真为患者体检,耐心解释各项检测结果,细心解答群众提出的诊治疑问。其它医生、护士也在一旁忙着向群众发放心血管常见疾病的防治宣传资料,并进行宣教。 义诊活动还包括强心复康操表演和精美礼品免费发放。整个义诊活动持续到中午12点多,依然有几个患者在认真咨询。前来就诊林阿姨深情的提到:“这类活动非常有益,需要多搞,非常适当中老年患者。”世界心脏病日大型义诊现场贾满盈教授正在仔细解答患者问题周滔主任正在认真解答患者每一个问题胡兆霆主任医师正在仔细聆听患者的讲述王娟护士长协调之余抽空向患者宣讲心脏病知识强心复康操正在表演之中护士们正在为患者测量血压前来就诊的群众在有秩序的进行验血糖、验血脂 知多些:世界心脏日 世界心脏日(World Heart Day)是由世界心脏联盟于1999年确定的,每年9月的最后一个星期日为世界心脏日。其宗旨在于激励人们把静态的生活方式改变为积极的行动。呼吁人们摒弃不良的饮食习惯和不良嗜好,使人人都可以拥有一颗健康的心,人人都可享受愉悦的生活;其目的是唤起人们提高对心血管病及其危险因素(缺乏运动、吸烟等)的认识;同时作为预防心血管疾病的手段,开展控制危险因素的宣教活动。 世界银行预测到2030年中国罹患心脏病的人数将从目前的8百万上升至2千3百万,心肌梗死成为第一位死因。积极预防和减缓心脏疾病发展迫在眉睫,积极开展健康咨询,普及心血管疾病知识已成为当务之急。
10年高血压居高不下 成为了老顽固 陈阿姨今年60岁,10年前的一次体检中发现血压升高,最高时达到210/130mmHg,服用了多种降压药,但效果并不理想,她的血压还是居高不下,经常头痛、头胀、心慌,十年来饱受高血压病的困扰,曾就诊于湖南各家大医院,一直规范治疗,同时服用三、四种药物,但血压仍波动在160-180/90-110mmHg。 选择射频消融术治疗顽固性高血压 2月17日,陈阿姨慕名来到南医三院接受顽固性高血压射频消融术,在局麻下心内科的专家周滔副教授准确地穿刺患者大腿根部股动脉,借助动脉造影的指引,巧妙地将一根直径1.3毫米的射频消融导管头端送到肾动脉内,然后根据她肾动脉的长短和粗细,精确选取了4-6个靶点,使用8-10瓦的能量消融位于肾动脉外膜的部分神经末梢,从而选择性阻断了支配肾脏的交感神经。手术简称:肾动脉造影+去肾交感神经射频消融术。 手术中,只有导管与肾动脉内膜接触的部位温度才会升高,一般控制在40—50oC之间,每个消融点耗时1分钟。整个手术过程中,导管的温度,用电功率都是可控可视的。而且,陈阿姨在手术过程中处于清醒状态,只有轻微的疼痛感,术后疼痛感即刻消失。术后陈阿姨感觉良好,整个手术时间约40分钟,术后血压保持在150/90mmHg左右,该疗法微创,术后恢复快,并发症少。第二天即可下床活动,靠单独服用一种降压药贝那普利的情况下血压保持在120/70mmHg左右,第三天出院。 3月17日复诊日,她拿着锦旗来答谢医生,现在单独服用一种降压药贝那普利的情况下血压保持在120/70mmHg左右。得知血压还有可能降低,不需再服用降压药时,陈阿姨笑得合不拢嘴,连声说:“这方法太好了!十年我吃药花费近五-六万元钱,手术才花费二万多元,只相当于几年吃药的花费,不贵。” 那么什么是射频消融术? 周主任介绍说心脏射频消融是一种介入治疗快速性心律失常的方法,已有20余年的历史。将很细的导管从颈部、大腿根部放入血管内,到达发病位置后,释放射频电流,从而一次性消除“病灶”。这种方法不开刀,创伤小,成功率极高,目前已成为根治快速性心律失常的首选方法,除成熟用于治疗房室旁道及房室结双径路引起的折返性心动过速、房速、房扑、室性心动过速外,随着三维标测系统的出现它也已经成为治疗房颤非常有效的方法。 射频消融治疗有以下的优点:①疗效确切,成功率高,复发率低;②可以明显提高患者的生活质量,减少猝死、心衰及脑卒中的发生率;③创伤小,恢复快。 20多年成熟的射频消融术 周主任介绍说经股动脉穿刺介入治疗,是一种非常成熟的技术,它无需开刀,一般只需要局部麻醉而非全身麻醉,从而降低了危险性。而且损伤小,只需要在股动脉进行穿刺,对病人造成的创伤很微小,治疗过程中病人也基本不会有什么痛苦。 手术对肾脏基本没有损害 周主任介绍说很多患者担心手术对肾脏有没有损害,从而影响性功能,这种担心是没有必要的。 射频的能量在破坏神经的时候,可能在一定程度上会损伤肾动脉内膜。但是肾脏的交感神经和肾动脉紧密伴行,射频只需要发出较小的能量就可以达到治疗的目的,对动脉损伤较少,而且动脉内膜有很好的自我修复功能。 对于肾功能的影响,这项治疗不会损害病人的肾脏功能,部分原先存在肾功能不全的病人,通过治疗后,他们的肾功能甚至得到一定程度的改善。高血压本身会对肾脏造成损害,血压控制后,对肾脏会产生保护作用。但这项治疗对肾功能长期的影响,还需要进一步观察才能下结论。这一方面可能不必过分担心。肾脏移植的病人,虽然切断了交感神经,但这些病人新移植的肾脏,其功能似乎没有因此受到明显的影响。 神经能否再生? 如果交感神经再生了,这个手术不是白做了吗? 周主任介绍说研究者在治疗过程中,做了12个月的观察,并未发现明显的神经再生。他说,肾脏移植的病人,一定时间后,传出神经可有一定程度的再生,但传入神经不会再生。这种治疗的降压机理,可能包括去除传出神经和破坏传入神经两方面。因此,即使传出神经部分再生,可能还有维持降压作用。 高血压治疗的成功率达80%~90% 据周滔主任介绍,这种新的顽固性高血压介入治疗技术在医学上称为经导管射频消融去肾交感神经术,简称RSD,也称为去肾交感神经射频消融术,(Catheter-based renal sympathetic denervation,简称RSD)。该手术是一种非药物治疗顽固性高血压的新技术。目前只能帮助顽固性高血压患者控制好血压,帮助顽固性高血压患者在使用少量的药物情况下使血压得到控制。这种疗法也叫“去肾交感神经支配疗法”,起源于上世纪30年代,尝试于50年代,于2009年终于成熟和应用,英国著名医学杂志《柳叶刀》(LANCET)于2009年4月已刊文证实,其对高血压治疗的成功率达80%~90%。 成熟的手术应用在新的领域 周滔主任介绍:“其实,射频导管消融技术并不是什么新技术,在治疗心律失常等方面早已广泛运用。只是最近两年国内外研究人员才将其用于治疗高血压。”周滔主任预测,经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经法目前主要应用于难治性高血压患者治疗。随着经验积累,治疗范围和适应症将不断扩大。因此,这个新技术的使用,将使许多顽固性高血压患者摆脱每天吃大量药物的痛苦,还减少了这类病人其他并发症发生的几率。虽然手术相对安全,但也有难点,难在如何寻找到最佳的射频治疗靶点,决定治疗多少靶点才能达到良好的治疗效果,所以此类手术也还不能马上大规模进行。 延伸阅读:怎样有效地预防高血压病 (1)定期测量血压是早期发现症状性高血压的有效方法。对有高血压家族史的人,从儿童起就应定期检查血压。 (2)限盐。许多研究证明摄盐量与高血压发生率成正相关。 (3)戒烟。吸烟可以使血压升高,心跳加快,吸一支烟有时可使血压上升3.33kpa。长期大量吸烟,可使小动脉持续收缩,久之动脉壁变性、硬化、管腔变窄,形成持久性高血压。 (4)控制体重。超重给机体带来许多副作用。胖人高血压的患病率是体重正常者的2—6倍,而降低体重则可使血压正常化。 (5)积极参加体育锻炼,放松紧张情绪。缺乏体育锻炼易使脂肪堆积,体重增加,血压升高。 (6)及时控制临界高血压。当血压在18.7—21.3/12—12.7kpa之间时称为临界高血压,临界高血压多无症状,但必须予以重视。 指导专家:周滔副教授 医学博士 硕士生导师 心内科主任 在湘雅医院、湘雅二医院心内科工作十余年,对冠心病、心力衰竭、严重心律失常和高血压病的防治,特别在心脏介入治疗方面有着较为丰富的经验。主攻方向:心脏介入、心律失常和高血压射频消融术。 发自:太平洋时尚网
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